Nom de l’expéditeur				
Adresse  Ref : numéro fiscal, référence d'avis d'imposition

Centre des finances publiques de (préciser la ville)
Adresse
Lettre recommandée avec accusé de réception Objet : demande de délais de paiement
A (lieu), le (date)

 Madame, Monsieur le trésorier,

Par la présente, je me permets de solliciter auprès de vos services un délai supplémentaire pour acquitter la somme indiquée sur l'avis d'imposition de ma taxe d'habitation dont vous trouverez, ci-jointe, une copie.

En effet, j'ai actuellement à faire face à de graves difficultés financières dues à (expliquer la situation : perte d'emploi, paiement d'une pension alimentaire, fin de droits aux allocations chômage, maladie grave…), et je suis donc dans l'impossibilité d'acquitter l'intégralité de mon impôt dans les délais impartis, soit au plus tard le (indiquer la date).

C'est pourquoi, je vous propose d'étaler le paiement de cet impôt en (nombre) mensualités de (préciser le montant) € chacune. 

Dans l'attente d'une réponse favorable de votre part, je vous adresse d'ores et déjà un chèque représentant le premier versement.

Je joins à ma demande tous les justificatifs de ressources (photocopies de bulletins de salaires, attestations d’assurance chômage ou RSA etc.) et de mes charges (quittances de loyers, factures électricité, saisie en cours …) afin de vous prouver la réalité de ma situation financière ainsi que le bien fondé de ma requête.

Je me tiens à votre disposition pour toute information complémentaire et, vous prie de recevoir, Madame, Monsieur le trésorier, mes salutations les meilleures.

Signature

Pièces jointes :
- justificatifs relatifs aux raisons invoquées pour solliciter des délais de paiement