Nom de la victime				
Adresse   

Défenseur des droits
7 rue Saint Florentin
75409 Paris cedex 08

 Lettre recommandée avec accusé de réception  Objet : saisine du Défenseur des droits

A (lieu), le (date)

  Madame, Monsieur,

Je souhaite vous transmettre ma demande.

En effet, j’estime avoir été victime de discriminations (préciser les faits qui caractérisent la discrimination, et indiquer si cette discrimination est liée à l’âge, à l’appartenance supposée ou réelle à une ethnie ou à une religion, à un état de grossesse, à des opinions politiques, à un handicap..).

Par conséquent, je sollicite votre aide et votre soutien dans cette affaire.

Je vous remercie de me tenir informé(e) des suites que vous réservez à ce dossier.

Dans l’attente d’une réponse de votre part, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’expression de mes sentiments les meilleurs.

Signature

Pièces jointes : 
- toutes pièces concernant cette affaire