Nom de l’allocataire			
Adresse  Ref : n° d’inscription

Nom du destinataire (pôle emploi dont vous dépendez)
Adresse

 Lettre recommandée avec accusé de réception  Objet : demande de réexamen des droits à l’allocation chômage

A (lieu), le (date)

  Madame, Monsieur,

Inscrit(e) comme demandeur d’emploi au Pôle emploi depuis le (date) et n’étant pas allocataire de l’allocation chômage, je recherche activement un emploi.
 Par la présente, je vous sollicite conformément à l’article 4 e) du Règlement UNEDIC afin de réexaminer ma demande d’allocation chômage suite au refus énoncé par une décision du (date). 

Je me tiens à votre disposition pour vous fournir toute précision complémentaire que vous jugerez utile.
 Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’expression de mes sentiments les meilleurs.

Signature

Pièce jointe : 
- tout élément justifiant de vos recherches d’emploi