Nom de l'expéditeur	
Adresse

N° de la procédure : 

Nom de l’administrateur judiciaire 
Adresse

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : déclaration de créance

A (lieu), le (date)

Madame, Monsieur,

Par jugement du tribunal de commerce de (lieu du tribunal ayant pris la décision) en date du (jour, mois, année), vous avez été nommé en qualité d’administrateur judiciaire (mandataire représentant les créanciers).

Par conséquent, je vous déclare ma créance d’un montant de (montant en euros), payée à l’aide (moyen de paiement) au titre de (objet de l’achat à préciser) et je vous invite à l’inscrire au passif de la société (indiquer le nom de la société). Vous trouverez, ci-jointes, les pièces justificatives (bon de commande, par exemple).

Je certifie sincère ma déclaration de créance. Je vous prie de me retourner un exemplaire de ma déclaration, après en avoir accusé de réception, revêtu de votre signature. En outre, je me tiens à votre disposition pour toute information complémentaire. 

Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’expression de  mes sentiments les meilleurs.

Signature