Nom Prénom				
Adresse

N ° de Sécurité sociale
N ° de dossier d'hospitalisation (éventuellement)							 

Madame, Monsieur le Directeur 
Nom de l’établissement
Adresse

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : communication de dossier médical
A (lieu), le (date)

Madame, Monsieur le Directeur,

J'ai été hospitalisé(e) dans votre établissement du (date) jusqu'au (date).

ou

J'ai été opéré(e) (ou pris en charge) le (date) par le Dr (nom du médecin et du service) qui a pratiqué (indiquer le type d’intervention).

En vertu de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir me faire parvenir, sous huit jours, l'intégralité des documents qui constituent mon dossier médical.

Dans l’attente de votre réponse, je vous prie de croire, Madame, Monsieur le Directeur, en l’expression de mes sentiments distingués.

Signature