Nom Prénom				
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Préfecture, Mairie, DDASS, Hôpital, etc.
Adresse

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : demande de communication de documents administratifs

A (lieu), le (date)

Madame, Monsieur le Directeur, (Préfet, Maire...),

Par la présente, je vous demande s'il serait possible de me faire parvenir une photocopie des documents administratifs suivants : (liste des documents demandés). 

En vous remerciant par avance de l'intérêt que vous porterez à ma demande, je vous prie de croire, Madame, Monsieur le Directeur, (Préfet, Maire...), en l’expression de mes sentiments distingués: 

Signature