Title: Nom
Author: UNI-EDITIONS
Last saved by: cminot

Nom Prénom
Adresse

Madame (ou Monsieur) le procureur de la République
Tribunal de grande instance
adresse

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : dépôt de plainte

A (lieu), le (date)

Madame, Monsieur le procureur de la République,

J'ai l'honneur d'attirer votre attention sur les faits suivants : (exposer ici les faits avec le maximum de détails, ainsi que le lieu et la date auxquels ils se sont produits).

En conséquence, je porte plainte contre X (ou bien le nom de la personne si vous la connaissez), responsable de l'établissement (nom et adresse de cet établissement), pour (citez l'infraction ; par exemple : non-respect de l'arrêté n°, du, sur, et toutes autres qualifications qui pourraient se révéler utiles).

Autre version : 

En conséquence, je porte plainte contre X (ou bien le nom de la personne si vous la connaissez) pour (citez l'infraction).

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur le Procureur, l’expression de mes salutations respectueuses. 

Signature

Pièce jointe : procès verbal