Nom Prénom
Adresse

Madame ou (Monsieur) le comptable du Trésor
Adresse de la Trésorerie de votre lieu d’habitation

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : demande de délai de paiement

A (lieu), le (date)

Madame, Monsieur,

Je sollicite de votre part un délai pour le paiement de mon impôt sur le revenu de l’année (année n-1 par rapport à l’année en cours).

A la suite de (décrire les raisons de vos difficultés ; par exemple, la perte de votre emploi), je suis en proie à de grosses difficultés financières, et provisoirement dans l’incapacité d’honorer le paiement de mon impôt.

Je veillerai à me conformer à toute proposition d’échéancier de votre part.

Dans l’attente de votre réponse, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération respectueuse.

Signature

Pièces jointes : justificatifs attestant de vos difficultés financières