Nom Prénom
Adresse

Nom et adresse de la mairie
de votre lieu de naissance

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : demande d’extrait d’acte de naissance

A (lieu), le (date)

Madame, Monsieur,

Afin de (expliquer), je vous prie de bien vouloir me faire parvenir un extrait de mon acte de naissance avec filiation (si cet extrait vous est demandé dans le cadre des formalités du mariage, précisez-le).

Ma date de naissance est la suivante : (date). Les noms et prénoms de mes parents sont les suivants : (noms prénoms).

Vous trouverez ci-joint une enveloppe timbrée à mon nom et adresse.

Dans l’attente, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.

							Signature

Pièce jointe : enveloppe timbrée à vos nom et adresse