Nom Prénom
Adresse

Madame/Monsieur le juge d’instruction
Tribunal de grande instance de
(lieu de l’infraction ou du domicile de son auteur)
Adresse

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : demande de dommages et intérêts

A (lieu), le (date)

Madame, Monsieur le juge,

Je souhaite par la présente me constituer partie civile contre (nom, prénom), à la suite de l’agression dont j’ai été victime à (lieu exact), le (date et heure).

Cette agression a entraîné une incapacité temporaire de travail de (nombre de jours).

Vous trouverez ci-joint le certificat médical. 

En réparation de ce préjudice, je demande la somme de (montant) à titre de dommages et intérêts.

Restant à votre disposition pour toute demande d’information complémentaire, je vous prie de croire, Madame, Monsieur le juge, en l’assurance de ma considération respectueuse.

							Signature

Pièce jointe : certificat médical