Nom prénom				
Adresse

Madame/Monsieur le juge des enfants
Tribunal de grande instance de (indiquer la ville)
Adresse

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : signalement de maltraitance et saisine

A (lieu), le (date)

Madame, Monsieur le juge,

Un jugement en date du (date), le tribunal de (ville) a confié la garde de mon enfant (nom et prénom) né le (date de naissance) à mon ex-époux(se) domicilié(e) à (adresse).

Or, mon enfant se plaint depuis plusieurs semaines du comportement violent de sa mère/son père, et j'ai pu constater qu'il avait des ecchymoses sur plusieurs parties du corps. Un certificat (joint à la présente), établi par le docteur (nom, prénom), fait état de ces ecchymoses.

C'est pourquoi je souhaite obtenir la garde de mon enfant afin qu'il ne soit plus victime de maltraitance.

Vous remerciant de toute l'attention que vous porterez à mon dossier, je vous prie d'agréer, Monsieur, Madame le juge, l'expression de mes salutations distinguées.

Signature

Pièces jointes :
- certificat médical