Nom Prénom				
Adresse

Réf : n° de contrat

Nom de l’assurance
Adresse

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : résiliation du contrat

A (lieu), le (date)

Madame, Monsieur,

Je suis assuré(e) chez vous dans le cadre d’un contrat (multirisques habitation, par exemple) sous les références (n° du contrat).

Par application des dispositions de l’article L 113-16 du Code des Assurances, je vous informe que je souhaite résilier mon contrat en raison du décès de mon conjoint.

En effet, (préciser en quoi le risque est modifié du fait du décès, par exemple, assurance multirisques couvrant habitation et local professionnel du conjoint).

Vous trouverez ci-joint les documents justificatifs de ce changement de situation matrimoniale.

Les effets de ce contrat cesseront dans un délai d’un mois à compter de la présente notification.

Je vous prie de me faire parvenir, dès que possible, l’avis de résiliation, ainsi que la portion de la prime relative à la période allant jusqu’à l’échéance annuelle du contrat.

Dans cette attente, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’expression de mes sentiments les meilleurs.

Signature

Pièces jointes :
- justificatifs de décès