Nom de l’employeur				
Adresse

Inspection du travail
Adresse

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : demande d’autorisation de licenciement

A (lieu), le (date)

Madame, Monsieur,

Par la présente, nous sollicitons votre autorisation afin de procéder au licenciement de notre salarié(e) Monsieur/Madame (nom, prénom, date de naissance, adresse, emploi occupé et date d’embauche) qui exerce le ou les mandat(s) de (représentants du personnel, délégué syndical…) au sein de notre entreprise depuis le (date) et jusqu’au (date).

Nous avons convoqué Madame/Monsieur (nom, prénom) à un entretien préalable le (date), conformément aux dispositions de l’article L 122-14 du Code du travail.

Le cas échéant : le comité d’entreprise, régulièrement convoqué le (date) a rendu un avis favorable/défavorable au licenciement de Monsieur ou Madame (nom, prénom). En application de l’article R 436-3 du Code du travail, nous joignons à ce courrier le procès-verbal de la réunion.

Les motifs retenus pour envisager le licenciement sont les suivants : (énoncer les faits retenus).

Nous restons à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Dans l’attente de votre décision, nous vous prions d’agréer, Madame, Monsieur l’inspecteur, l’expression de nos salutations distinguées.

Signature