Nom Prénom				
Adresse

Monsieur le recteur d’Académie
Adresse

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : contestation d’une décision d’exclusion scolaire

A (lieu), le (date)

Madame, Monsieur,

Le conseil de discipline de (indiquer le type et l’adresse de l’établissement) dans lequel mon fils (ma fille) est scolarisé(e) a prononcé en date du (date) une décision d’exclusion (temporaire de plus de huit jours mais inférieure à un mois ou définitive).

Par la présente, j’ai l’honneur de faire appel de cette décision pour les motifs suivants : (les préciser).

Dans l’attente de votre décision,

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Signature