Nom Prénom				
Adresse

Nom de la compagnie d’assurance
Adresse

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : résiliation du contrat d’assurance

A (lieu), le (date)

Madame (ou Monsieur),

Par la présente, je vous informe de (exposé de la nature du changement justifiant la résiliation).

Compte tenu de ces circonstances, je vous prie de bien vouloir prendre acte de la résiliation de mon contrat d’assurance souscrit auprès de votre compagnie sous le (indiquer le numéro), conformément aux dispositions de l’article L 113-16 du Code des assurances.

Je vous saurais gré de me faire parvenir, dans les plus brefs délais, le remboursement de la partie de la prime afférente à la période non couverte par l’assurance (en cas de paiement à l’année, sinon, demander l’arrêt des prélèvements).

Je vous prie de croire, Madame (ou Monsieur), en l’expression de  mes sentiments les meilleurs.

Signature