Nom Prénom				
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DDASS
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Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : signalement d’actes de maltraitance

A (lieu), le (date)

Madame, Monsieur,

Je soussigné (nom prénom), domicilié(e) à (adresse) exerçant la profession de (profession), vous informe que certains faits me permettent de croire que Monsieur ou Madame (nom prénom) âgé(e) de (âge), pensionnaire de la maison de retraite (indiquer le nom et l’adresse de la maison de retraite), dont je suis (indiquer le lien avec la personne concernée), est victime d’actes de maltraitance (ou de négligence).

En effet, lors de mes visites, j’ai constaté les faits suivants : (les énoncer de façon précise).

Espérant une intervention de votre part, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’expression de  mes sentiments les meilleurs.

Signature