Nom de l’expéditeur				
Adresse

Réf : numéro de sécurité sociale

Nom du destinataire
Adresse

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : saisine de la commission de recours amiable

A (lieu), le (date)

Madame, Monsieur,

Je souhaite contester le refus qui a été opposé à ma demande.

En effet,  en date du (date de la décision), la caisse de sécurité sociale (préciser votre  demande auprès de la caisse ainsi que le motif donné par la caisse pour justifier son refus). 

Or, je ne suis pas d’accord avec cette décision. En effet, (expliquer vos motifs). 

Vous trouverez, ci-joints, les documents attestant de ma requête.

Ainsi, compte tenu de ces éléments, je vous demande de bien vouloir intervenir dans ce dossier.

Dans l’attente d’une réponse de votre part, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’expression de mes sentiments les meilleurs.

Signature

Pièces jointes : 
- copie de votre demande auprès de la caisse de sécurité sociale
- copie de la décision contestée de la caisse
- tout document utile justifiant de votre requête