Nom de la personne exerçant la reconnaissance			
Adresse

A l’attention de l’officier d’Etat civil 
adresse

Objet : reconnaissance d’un enfant naturel

A (lieu), le (date)

Madame, Monsieur l’officier d’Etat civil,

Hypothèse 1 : reconnaissance après la naissance

Je soussigné, (nom prénom), né le (date de naissance), à (lieu), déclare, par la présente, reconnaître mon enfant naturel (nom prénom), né le (date de naissance), à (lieu de naissance), déclaré sur le registre de l'état civil de (nom de la commune), comme né de père inconnu et de Mlle (nom prénom de la mère de l’enfant), sa mère.

Hypothèse 2 : reconnaissance anticipée

Je soussigné, (nom prénom), né le (date), à (lieu), déclare, par la présente, être le père de l’enfant porté par Mlle (identité précise de la mère) dont le terme de la grossesse est fixé au (date).

Signature

Pièces à présenter :
- pièce d’identité et, le cas échéant, un extrait d’acte de naissance de l’enfant ou le livret de famille dans l’hypothèse d’une reconnaissance après la naissance