Nom de l’expéditeur				
Adresse

CPAM
Adresse

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : demande d’éligibilité à la Couverture Maladie Universelle complémentaire

A (lieu), le (date)

Madame, Monsieur,

Etant actuellement dans une situation financière délicate, je pense pouvoir prétendre au bénéficie de la couverture maladie universelle complémentaire. 

En effet, (donner des explications concernant votre situation familiale, professionnelle, indiquer si vous bénéficiez de la CMU de base).

Ainsi, je souhaiterai que vous me fassiez parvenir le formulaire que je dois remplir à l’appui de cette demande.

Dans l’attente d’une réponse de votre part, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’expression de mes sentiments les meilleurs.

Signature