Nom Prénom				
Adresse							 

Madame (ou Monsieur) le Juge du Tribunal de police
ou Madame (ou Monsieur) le Préfet
Adresse

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : demande de sursis d’exécution

A (lieu), le (date)

Madame, Monsieur le Juge (ou le Préfet),

A la suite de l’infraction (nature de l’infraction) commise le (date), j’encours une peine de (durée) de suspension de permis.

Cependant, j’ai absolument besoin de mon permis eu égard à mon activité professionnelle (expliquer les faits).
Je vous demande donc de bien vouloir prendre en compte ces éléments afin de surseoir à l’exécution de ma peine à (date prévue).

Vous trouverez ci-joint les justificatifs relatifs à ma demande.

Dans l’attente d’une réponse favorable de votre part, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur le Juge (ou le Préfet), l’expression de mes salutations distinguées.

Signature