Nom Prénom				
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Nom de la compagnie d’assurance
Adresse

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : déclaration de sinistre

A (lieu), le (date)

Madame (ou Monsieur),

Je viens, par la présente, vous informer d’un bris de glace survenu sur mon véhicule (type, marque, immatriculation), le (date) à (lieu). En effet, (exposé des circonstances et de la nature du sinistre).

A la suite de ce sinistre, j’ai pu constater (étendue du dommage notamment, nécessité de changement de la vitre).

Vous trouverez, ci-joint, l’ensemble des justificatifs liés à ce sinistre (devis, attestations...).

Je vous remercie de prendre contact avec moi le plus rapidement possible.

Je vous prie de croire, Madame, (ou Monsieur), en l’expression de mes sentiments les meilleurs.

Signature

Pièces jointes :
-	Devis
-	Attestations