Nom de l’allocataire			
Adresse

Ref : n° d’allocataire

Nom du destinataire (pôle emploi dont vous dépendez)
Adresse

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : demande de dispense de recherche d’emploi en raison de l’âge

A (lieu), le (date)

Madame, Monsieur,

Inscrit(e) comme demandeur d’emploi au pôle emploi et allocataire de l’allocation chômage depuis le (date), je vous sollicite d’une demande de dispense de recherche d’emploi en considération de mon âge (préciser votre âge) sur la base de l’article L.5421-3 du Code du travail.

Je me tiens à votre disposition pour vous fournir toute précision complémentaire que vous jugerez utile.

Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’expression de mes sentiments les meilleurs.

Signature

Pièce jointe : 
- tout élément justifiant de votre âge

Précisions : Les personnes inscrites comme demandeurs d'emploi et bénéficiaires de l'allocation d'assurance chômage, âgées d'au moins cinquante-huit ans en 2009, d'au moins cinquante-neuf ans en 2010 et d'au moins soixante ans en 2011, sont dispensées, à leur demande et à partir de ces âges, de la condition de recherche d'emploi.