Nom Prénom				
Adresse

N° de compte bancaire							 

Monsieur ou Madame le Directeur
Adresse de l’agence bancaire

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : suspension de prélèvement automatique

A (lieu), le (date)

Madame, Monsieur,

Jusqu’à ce jour, j’avais autorisé (nom du créancier effectuant le prélèvement) à procéder au prélèvement automatique du montant des (préciser s’il s’agit de loyers, factures ou autres). 

Je vous demande de bien vouloir suspendre tout prélèvement à son profit, et ce, jusqu’à nouvel ordre de ma part.

Cette opposition vaut pour le prélèvement prévu le (date) et tous ceux à venir.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes sentiments distingués.

Signature