Nom de l'expéditeur	
Adresse

Réf : n° contrat 

Nom du destinataire 
Adresse

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : refus de modification des conditions contractuelles 

A (lieu), le (date)

Madame, Monsieur,

Je fais suite, par la présente, à votre courrier du (date), dans lequel vous m’informez de votre volonté de modifier les conditions de mon abonnement souscrit le (date).

Après avoir pris connaissance de l’étendue et de la portée de la modification, je vous notifie par la présente mon refus d’y adhérer. 

En conséquence de quoi, je me prévaux des dispositions de l’article L.121-84 du Code de la consommation, et sollicite la résiliation de mon abonnement et ce, sans aucune pénalité.

Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’expression de  mes sentiments les meilleurs.

Signature